Na pytania odpowiada pan dr n. wet. Dariusz  Jagielski

* członek Sekcji Onkologii Polskiego Stowarzyszenia Lekarzy Weterynarii Małych Zwierząt, www.pslwmz.org.pl, Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej www.ptok.pl, Europejskiego Towarzystwa Onkologii Weterynaryjnej www.esvonc.org

e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie obsługi JavaScript.

1.Dlaczego dochodzi do rozwoju osteosarcoma,? Czy jest to schorzenie o podłożu genetycznym? Dlaczego występuje predylekcja do dużych ras, a także większa częstość u samców?                 

Kostniakomięsak rozwija się najczęściej w rejonach intensywnego wzrostu kości, a więc w przynasadach, także wszędzie tam, gdzie jest stan zapalny lub naprawa kości, więc w miejscach złamań, w bezpośrednim sąsiedztwie implantów np. gwoździ, śrub.

Nawet niewielkie urazy , chociażby okolic stawów nadgarstkowych, zapewne sprzyjają rozwojowi zapaleń w tych miejscach. U ras dużych i olbrzymich przynasady kości rosną najszybciej, największa jest więc możliwość błędu w materiale genetycznym, do czego sprowadza się w istocie choroba nowotworowa. Podłoże genetyczne  wiąże się z kilkoma genami, z których każdy w jakimś stopniu podwyższa ryzyko. Stanowi to w chwili obecnej obiekt intensywnych badań. Tym niemniej wydaje się już teraz,że istnieją rodziny predysponowane do występowania tego nowotworu.

Samce około1,5 raza częściej zapadają na kostniakomięsaka niż samice - wynika to być może z większych obciążeń  kości u cięższych przecież samców. 

2. Jakie są typowe objawy OSA ? U  wilczarzy podaje się, że typowym objawem jest kulawizna i obrzęk okołostawowy oraz typowa jest bolesność o zmieniającym się nasileniu- czy  w praktyce takie są charakterystyczne początki OSA?   

Niestety każdy problem ortopedyczny na początku może wyglądać podobnie. Na ogół z wywiadu otrzymuję informację o kulawiźnie, przemijającej początkowo po lekach przeciwzapalnych/przeciwbólowych , która nasila się stopniowo w ciągu 1-2 miesięcy.

Deformacja pojawia się dopiero po pewnym czasie.

3. Jak szybko i sprawnie przeprowadzić diagnostykę różnicową potwierdzającą/wykluczającą OSA  , jakie badania diagnostyczne są kluczowe i, kto może postawić rozpoznanie?  

U psa dużej/olbrzymiej rasy, w średnim wieku lub starszego, przy bolesności/deformacji w typowej okolicy zawsze należy brać pod uwagę możliwość występowania kostniakomięsaka. Ten nowotwór w ok. ¼ przypadków dotyczy przynasady dalszej kości promieniowej, w mniej więcej 15% głowy  kości ramiennej, rzadziej w kości udowej i piszczelowej. Oczywiście inne lokalizacje również są możliwe, ale nie określamy ich jako typowych. Zawsze należy zacząć od badania klinicznego, po nim na ogół następuje badanie radiologiczne i bardzo często biopsja kości. Pamiętać trzeba, że biopsja cienkoigłowa daje potwierdzenie istniejącego procesu nowotworowego w ok. 50% przypadków, dlatego wykonuję na ogół raczej biopsję gruboigłową tj. de facto pobranie wycinków kości.

Można postawić rozpoznanie pierwotnego złośliwego nowotworu kości, jeśli obraz kliniczny, radiologiczny jest typowy u psa typowej rasy w typowej lokalizacji. Pamiętać proszę, że wszystko to powinno być „typowe”, abyśmy odstąpili od biopsji. Poza tym lista diagnostyki różnicowej jest długa i biopsja kości daje nam pewność co do prawidłowości dalszego postępowania.

4. Czy biopsja może przyspieszać progresję zmian nowotworowych ?

Nie może i udowodniono to w sposób naukowy.

5.Czy standardowo wykonuje się RTG płuc lub czy wykonuje się inne badania w celu potwierdzenia obecności przerzutów?    

Bardzo ważnym jest fakt, że kostniakomięsak szkieletu kości daje przerzuty w ponad 90% przypadków, dlatego przerzuty pojawiają się niemalże zawsze,najczęściej do płuc, ale widoczne są dopiero po 1-3 miesiącach. Dlatego wykonywane przez mnie RTG klatki piersiowej służy wykluczeniu z leczenia przypadków choroby zaawansowanej, kiedy to leczenie nie daje znaczącego poprawienia jakości życia, ewentualnie  jego wydłużenia.

W trakcie leczenia RTG wykonywane jest okresowo w tym samym celu. W ok. 25% przypadków przerzuty następują do innych części układu szkieletowego, dlatego każda kulawizna,bolesność wymaga u takiego psa uważnego badania, najczęściej też RTG. Nieco lepszymi badaniami do wykrywania zmian przerzutowych są tomografia komputerowa, czy scyntygrafia. W praktyce można przyjąć, że każdy pies z kostniakomięsakiem kości kończyn ma przerzuty, nawet jeśli w danej chwili ich nie wykrywamy, oznacza to jedynie, że choroba jest na etapie mikroskopowym.

6.Jaka jest typowa lokalizacja u dużych ras, a w szczególności u wilczarzy?-podaje się typową lokalizację “distant from the elbow, close to the knee"czy tak to wygląda najczęściej w praktyce ?

Generalnie tak, ale inne lokalizację tez oczywiście występują. Mówiłem już o tym wcześniej, tj. o końcu dalszym kości promieniowej, głowie kości ramiennej, końcu dalszym kości udowej i bliższym kości piszczelowej.

7.Jak wygląda leczenie-czy stosuje się jakieś ogólne  sprawdzone schematy czy też schematy leczenia są indywidualnie dopasowane do pacjenta ?     

Generalnie problemy u takich psów są dwa – guz pierwotny i mikroprzerzuty.

Standardem dla leczenia mikroprzerzutów jest chemioterapia onkologiczna pozwalająca podwoić długość życia zwierząt. Dla guza pierwotnego można wykorzystać postępowanie paliatywne (leki przeciwbólowe, chemioterapiaonkologiczna, radioterapia, bifosfoniany) lub operacyjne (amputacja lub operacja oszczędzająca). Postępowanie paliatywne jest bardzo ograniczone w czasie – trzeba pamiętać, ze taka kończyna bardzo boli i życie psa ma sens o tyle, o ile ból nie jest nasilony. Uważam, że jeśli nie jesteśmy w stanie kontrolować bólu, należy podejmować bez wahania decyzję o eutanazji. Trzeba spróbować postawić się w roli psa, to trudne, ale pomaga zrozumieć jego stan.

Amputacja jest najczęstszym postępowaniem w przypadku  guza pierwotnego u moich pacjentów. Proszę wierzyć, że pies dzień po amputacji czuje się znacznie lepiej, niż dzień przed amputacją – usuwamy źródło olbrzymiego bólu. Jak dotychczas nie mieliśmy psa, który nie poradziłby sobie bez kończyny,

Rygorystycznie podchodzić trzeba jednak do kwalifikacji pacjentów do takiego leczenia. Do amputacji nie kwalifikuję psów z poważnymi problemami ortopedycznymi w innych kończynach. Dla takich pacjentów wartym rozważenia jest operacja oszczędzająca, pozwalająca zachować kończynę, jednak w około połowie przypadków wiążąca się z poważnymi komplikacjami. Postępowanie chirurgiczne nie zmienia w żaden sposób częstości występowania przerzutów, podobnie zresztą jak radioterapia. Ocena możliwości postępowania chirurgicznego i stosowania chemioterapii onkologicznej, czy innych leków musi każdorazowo dotyczyć każdego pacjenta indywidualnie.

Na ogół czas przeżycia po samym postępowaniu operacyjnym wynosi 3-6 miesięcy,chemioterapia onkologiczna wydłuża ten okres do 9-15 miesięcy.

8. Jakie cechy są korzystne prognostycznie lub źle rokujące?     

Szybki przebieg procesu i wczesne występowanie przerzutów zawsze wiążą się z gorszym rokowaniem. Gorzej rokuje też wysoka aktywność fosfatazy zasadowej w badaniu krwi.  

9. Jakie są doświadczenia w leczeniu OSA  konkretnie u wilczarzy?

Szczerze powiedziawszy, podobne jak u innych psów olbrzymich. Nie znajduję tu cech szczególnych, poza może faktem, że to bardzo częsty nowotwór wilczarzy.

10. Jak wygląda sprawa amputacji kończyny w przypadku rasy olbrzymiej tak jak wilczarz, czy bywa stosowana i czy efekty są obiecujące( zwiększony komfort i długość życia?

Mówiłem o tym wcześniej. Pies po usunięciu niezwykle bolesnego guza czuje się znacząco lepiej niż przed zabiegiem. Psy, u których nie przeprowadzono zabiegu operacyjnego, żyją na ogół krócej, ponieważ wcześniej aniżeli przerzuty, życie uniemożliwia im bolesny guz pierwotny, uniemożliwia ponieważ bardzo boli, czasami doprowadza do złamania kości.  

11.Jakie są możliwe kierunki działania aby zmniejszyć występowanie OSA w danej rasie? Wspomina się o występowaniu OSA w pewnych liniach ,czy istnieją jakieś wskazówki hodowlane?

Idealną będzie sytuacja, kiedy będziemy mogli wykazać ekspresję genów podwyższających ryzyko występowania choroby u danego osobnika i takich osobników nie dopuszczać do hodowli. Na to musimy jeszcze poczekać. Zapewne częste występowania kostniakomięsaka w danej linii hodowlanej powinno skłaniać do eliminowania jej przedstawicieli z rozrodu. To niestety jak na razie postępowanie bardzo „po omacku”.

12.Jaką rolę odgrywa dieta i jak powinna się przedstawiać u psa z OSA.   

Psy z kostniakomięsakiem dostają na ogół więcej tłuszczu w diecie, obowiązkowo niemalże preparaty zawierające nienasycone kwasy tłuszczowe. Ograniczyć należy ilość węglowodanów, a więc wypełniaczy takich jak ryże,makarony. Na rynku dostępne są specjalne karmy dla psów z choroba nowotworową, ich stosowanie u wilczarza jest niestety bardzo kosztowne

Otyłość oczywiście wpływa  na zakwalifikowanie danego pacjenta do amputacji czy obciążenia przypadające na kończynę dotkniętą nowotworem.

13.Czy preparaty typu Alendronate( Fosamax), Pamidronate znajdują zastosowanie wspomagające w leczeniu?   

Bifosfoniany wbudowując się w strukturę kości wzmacniają ją, utrudniając destrukcję kości przez nowotwór. Daje to w konsekwencji efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny i poprawia jakość życia pacjenta. Do stosowania u psów zarejestrowano w US  preparaty dożylne np. Aredia (pamidronian). Z uwagi na koszt tego leku moi pacjenci najczęściej jednak otrzymują preparaty doustne z alendronianem lub klodronianem np. Bonefos, Ostemax.

14.Na czym polega metoda  blokowania MMP's i tym samym  hamowania rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych i czy jest stosowana?   

Metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej jako enzymy odgrywające rolę w inwazji nowotworów wydają się atrakcyjnym celem terapii przeciwnowotworowej.Testowanych jest wiele substancji mogących zmniejszać przerzutowanie nowotworów, w tym kostniakomięsaka. Jak dotychczas jednak nie potwierdzono jednoznacznie korzystnego ich wpływu i nie są szerzej stosowane. Racjonalne leczenie musi opierać się o przesłanki wynikające z badań naukowych, dlatego więc w swojej praktyce lekarz weterynarii powinien stosować metody lecznicze o udowodnionej skuteczności. Być może w niedalekiej przyszłości blokery MMP znajdą swoje miejsce w zaleceniach leczniczych. 

15.Spore nadzieje budzą próby wykorzystania immunostymulacji lub szczepionki hamującej rozsiew nowotworowy- w jakiej fazie znajdują sie obecnie? 

W latach dziewięćdziesiątych XX wieku sporo mówiło się omuramyl-tripeptydzie, jako nieswoistym immunostymulatorze, jednak nie uzyskano przełomowych wyników jego stosowania. Na początku 2011 roku w USA zarejestrowano już bezwarunkowo szczepionkę do stosowania w czerniakach złośliwych jamy ustnej psów po leczeniu chirurgicznym lub radioterapii. Nie ma jeszcze żadnych doniesień,  nie przypominam sobie w każdym razie żadnego materiału kongresowego lub artykułu traktującego o jakichkolwiek wynikach badań nad szczepionką przeciwko kostniakomięsakom. 

Bardzo dziekujemy za rozmowę!

Przygotowanie:Marzenna Kraska, Ewa Frydecka